双方自愿协议书怎么写

网上有关“双方自愿协议书怎么写”话题很是火热 ，小编也是针对双方自愿协议书怎么写寻找了一些与之相关的一些信息进行分析
，如果能碰巧解决你现在面临的问题，希望能够帮助到您 。

双方自愿协议书开头要先写上双方名称或者身份证号 ，然后就是经双方协商一致
，达成什么协议，然后下面列举协议 ，最后就是双方签名就可以了
。1、 标题：双方单位名称事由
，协议书三部分组成；2  、正文：条款内容；（1）协商目的；（2）协商目的责任；（3）协议的时间和期限。3
、协商目的条款和酬金（价格明确总额大写必须明确货币种类）；4、履行条款期限；5 、违反条款的责任处理；6
、 落款（签署）；7、签署日期 。

法律依据：《民法典》第四百六十九条：当事人订立合同，可以采用书面形式 、口头形式或者其他形式
。书面形式是合同书
、信件、电报 、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。

家庭医生协议

　在不断进步的社会中 ，协议的使用成为日常生活的常态，签订签订协议是最有效的法律依据之一 。大家知道协议的格式吗？以下是我为大家收集的手术协议书
，仅供参考，大家一起来看看吧
。

手术协议书1

　1
、麻醉意外 ，心跳呼吸骤停
，药物过敏性休克。

　2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植 。

　3 、术中可能需要将指骨缩短 ，必要时可能作关节融合。

　4
、术后发生血管危象
，需再次手术探查
。

　5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

　6 、术后伤口感染 。

　7
、术后肌腱粘连 ，手指运动功能恢复不良
。

　8、术后神经恢复差
，手指感觉功能恢复不良。

　9 、术后手指外观差 。

　10
、术后骨折延迟愈合或不愈合
。

　11、止血带及尿管并发症出现。

　12 、其他难以预测的不良意外情况发生 。

手术协议书2

　科别：_____________

　床号：_____________

　住院号：___________

　姓名：_____________

　性别：_____________

　年龄：_____________

　入院日期：_________

　手术日期：_________

　术前诊断：手术必要性
。

　拟施手术：_________。

　麻醉方式：_________ 。

　术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明
。

　1
、麻醉意外。

　2、术中可能出现的意外及并发症 。

　（1）术中出血 ，严重者休克乃至死亡。

　（2）误伤病变部位周围脏器（实 、空腔脏器）
。

　（3）术中发现异常情况
，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤 ，腹内粘连严重需要中转开腹。

　3、术后可能出现的并发症 。

　（1）戳孔感染
。

　（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

　（3）胆漏
、肠瘘等 。

　（4）粘连性肠梗塞
。

　4、术中术后诱发隐匿性疾病。

　5 、其他 。

　以上并发症均可在术中
、术后发生
，重者危及生命，甚至死亡 ，如出现上述并发症
，望患者及家属予以谅解，协助治疗
。如同意手术 ，请签字
，立此为据。

　家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

　病员签名：___________________ 意见：____________

　医师签名：___________________意见：_____________

　____年_____月_____日

手术协议书3

　人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性 ，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外
，例如：

　1、吸宫不全；

　2 、子宫穿孔
、出血；

　3、空吸 、漏吸；

　4
、宫腔感染、继发不孕；

　5 、人工流产综合症；

　6
、羊水栓塞、气体栓塞；

　7 、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠 ，未能发现宫外妊娠；

　8、术后宫腔粘连
、宫颈粘连等；

　9、其他意外 。

　对上述情况
，病人及家属表示理解，并同意手术 ，请签字为证
。

　受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：

　手术医师：

　年 月 日

手术协议书4

　手术动物名：

　品种：

　价格：

　需要手术的名称：

　手术时间：

　主刀医生：

　 一 、手术过程中可能出现的意外

　由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质 。手术前手术中可能遇到相应的问题
，出现相应的风险，如麻醉意外 ，心脏停跳
、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡
，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的 ，总之手术是存在一定风险
。

　现就剖腹产手术需要强调的是：

　1.麻醉意外
，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。

　2.术中术后引起出血 ，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡 。

　3.由于各种病史（心脏病等）
，导致手术过程中的休克以及死亡
。

　4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

　5.重大脏器衰竭，导致休克死亡 。

　6.水和电解质紊乱造成休克死亡
。

　7.术后护理不当 ，造成严重感染
，最后导致死亡。

　8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）

　9.由于难产合并其他严重感染 ，不宜做手术，而犬主人强烈要求做
，最后造成死亡者 。

　10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡
。

　 二 、双方承担的责任

　由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：

　1.犬主人应承担所有的医疗费用。

　3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡 。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿
。

　4.如出现如第一条
、第二条、第三条 、第四条
、第五条、第六条所述情况导致手术中断 ，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿 。其他由犬主人自行承担。

　5.如出现如第七条 、第八条
、地九条所述情况的
，医院不承担任何责任
。由犬主人自己承担。

　6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿 。

　犬主人盖章（签字）：_________ 医院盖章（签字）：_________

　_________年____月____日_________年____月____日

　签订地点：_____________ 签订地点：_____________

　 附：收费标准

　1．手术前剪毛消毒30.00元/每次；2．术前预防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

　4．局部麻醉40/每次；5．基本手术费200.00元/每次；6．手术缝合线（可吸收性）30.00元/根；7．其他收费：每剖出一个胎儿 ，手术费加30.00元；8．手术风险费：按犬价10％收取；9．术后护理费：平均每天80.0元
。（一般7天）。

手术协议书5

　姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

　尊敬的患者：

　您因____________________________________就诊
，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果 。

　该手术是一种有效的诊疗手段 ，一般情况下是安全的
，但也具有一定的创伤性和风险性
。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书 ，请认真阅读下文
，慎重考虑是否就收该手术。

　□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

　□ 2 、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

　□ 3、损伤颈总动脉大出血 ，需输血甚至危及生命；

　□ 4
、损伤喉返神经、喉上神经 、甲状旁腺
、迷走神经、臂丛神经；

　□ 5 、损伤淋巴导管
、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

　□ 6 、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌
，颈内静脉，副神经 ，耳大神经等；

　□ 7
、术后呼吸困难
，窒息，必要时行气管切开；

　□ 8、手术部位大出血：伤口感染 、裂开；

　□ 9
、呃逆 ，呛咳
，肺部感染；

　□ 10、应激性消化道溃疡；

　□ 11 、心脑肾功能损伤；

　□ 12、甲状腺功能低下
、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

　□ 13 、术区皮肤感觉减退
、麻木；皮瓣坏死等；

　□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；

　□ 15 、一旦出现并发症 ，可能加重病情
，造成住院时间延长，住院费用增加 ，有些需要再次手术
，严重时可造成病人死亡；

　□ 16
、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；

　□ 17 、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗
、化疗或其他治疗；

　□ 18、其他无法预知的意外和风险；

　□ 19 、如不同意实施该手术的风险：

　在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规 ，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的.发生 。如发生以上情况
，我们会积极采取相应的措施进行救治
。

　患方意见：

　我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容 ，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑
，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用 。

　患方签字人：与患者关系：

　住址：电话：日期：年月日时分

　医师：日期：年月日时分

手术协议书6

　1．麻醉意外 ，心跳
、呼吸骤停
，药物过敏性休克；

　2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

　3．术中血管损伤广泛 ，需行静脉移植；

　4．术中需要缩短骨质
，必要时可能作关节融合；

　5．术后发生血管危象，需再次手术探查；

　6．术后再植指体坏死 ，需要二期手术切除；

　7．术后伤口感染、化脓
，伤口不愈合或延迟愈合；

　8．术后再植指体并发骨髓炎；

　9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

　10．术后肌腱粘连 ，手指运动功能恢复不良；

　11．术后骨折延迟愈合或不愈合；

　12．术后再植指外观差；

　13．止血带及尿管并发症出现；

　14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生
。

手术协议书7

　1．麻醉意外，术中 、术后生命体征异常波动
，甚至出现心跳、呼吸停止。

　2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血 ，导致休克
，甚至死亡 。

　3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉
、运动功能障碍症状加重。

　4．术中、术后可能突发心 、肺
、肝、肾等脏器功能衰竭 ，可能并发心脑血管意外
，且可能出现脂肪栓塞综合症 、应急性溃疡等严重并发症
。

　5．骨折碎裂
、移位较重，术中可能无法解剖复位 ，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

　6．术中可能根据情况改变手术方案 。

　7．创伤部位软组织损伤较重
，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血 、出血 ，导致切口

　延迟愈合或不愈合
，进而可能需二次手术治疗
。

　8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤
、手术部位可能并发软组织感染 ，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

　9．术后因手术部位组织疤痕形成
，致肌腱 、肌腹
、神经、血管 、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压 ，而引起患肢感觉
、运动功能障碍及血运障碍
，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感 。

　10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症
。

　11．骨折碎裂较重 ，创伤累及关节
，极可能并发创伤性关节炎 、关节僵直或缺血性骨坏死。

　12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎
、褥疮、废用性骨质疏松 、血栓闭塞性脉管炎
、泌尿系感染等并发症 。

　13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合
。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

　14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合 ，植骨块可能移位 。取骨处可能疼痛
。

　15．术后切口或创口部必然有疤痕形成
，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

　16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂 。

　17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松 ，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

　18．内植物属自费范围
。

　19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现
，导致病情加重。

　20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎 ，钉道部可能出现疼痛 、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死 。

手术协议书8

　兹有犬（猫）主：的犬（猫）

　因患：病需手术治疗
，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷 ，双方协议如下：

　1
、麻醉过敏引起意外死亡
。

　2、因无心脏监护仪和呼吸机
，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

　3 、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡 。

　4
、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等
。

　5、术后动物苏醒 ，手术结束。术后护理由主人自理 。因手术具有极大风险
，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况
。因此 ，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡
，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗 。

　犬（猫）主：

　兽医院（盖章）

　年月日

手术协议书9

　甲方：韩国韩式技术代表方 （以下简称甲方）

　乙方： （以下简称乙方）

　经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信 ，共同发展的原则
，达成如下合作协议：

　一 、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术 ，韩式双眼皮，韩式眼袋术
，韩式下颌术，韩式富贵脸 ，韩式美眉术
，韩式苹果肌
。

　二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

　三
、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全 。

　四、乙方负责技术的推广开发及宣传 ，并确保客户质量及收取费用。

　五 、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常
，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项
。

　六
、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

　七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

　1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部 、下颌
、两颊、苹果肌 、两聂
、鱼尾纹、额头部）；

　2.针对每部位基础收费10万元 ，全面部60万元；

　3.美容院长打板案例每部位3万元
，全面部5万元 。

　4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位 ，仍可按双方50%利润分配；

　5.如客户对标准收费达不成协议
，低于8万元，以每0.5万元为一个单位 ，乙方自动下调5%的利润分配
。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

　八 、其他韩式手术技术合作收费标准：

　1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元；

　4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元；

　7.韩式美眉术3万元 。

　九
、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配
，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行 ，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折
，甲方有权力放弃手术
。

　十、其他费用的承担及分配：

　1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

　2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）

　十一 、收费方式

　1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

　2. 收取预约定金后 ，如客户自身原因单方终止手术约定
，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

　十二、结算方式：手术操作结束后 ，乙方在甲方离开前
，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠 。如违约甲方有权单方面终止合作关系 ，并保持相应追诉欠款的权力
。

　十三
、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密
，不得以任何形式向第三方提供。

　十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决 ，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力
，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉 。

　十五 、本合同一式两份 ，甲乙双方各执一份
，签字之日生效
。

　甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方：

　甲方签字： 乙方签字：

　日 期： 日 期：

手术协议书10

　患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

　人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作 ，在实施过程中可能会出现下列并发症
，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87% ，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少
、周期性腹痛、子宫内膜异位症 、继发性不孕与妊娠异常（如流产
、早产、胎死宫内等）。

　1 、人工流产综合症：常在手术过程中发生
，症状可轻可重，表现为恶心
、呕吐、头昏 、心慌
、面色苍白、出冷汗 ，重者发生休克 。

　2 、宫腔组织残留：如妊娠天数少
，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态
、性质发生改变或多次人流、药流 、疤痕子宫 ，使操作带来一定困难，即可造成组织残留
，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等 ，须再次刮宫
。

　3
、子宫吸孔、子宫破裂 、大出血
，必要时切除子宫。发生子宫畸形
、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者 ，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生 。

　4 、大出血：子宫肌瘤合并妊娠
，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化 ，过期流产
，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血
。

　5
、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜 ，有生殖器炎症存在或术后感染
，易发生。人流次数越多，发生率越高 。

　6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连 ，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎 、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕
。

　7
、医嘱：

　（1）注意休息
，增加营养。

　（2）避孕、禁房事一个月 。

　（3）禁盆浴 、游泳一个月
。

　（4）口服抗生素预防感染。

　（5）在术后宜常规复诊 。

　________上述情况，_______手术 ，请病人或家属签字____________
。

　电话：

　家庭住址：

　年 月 日

手术协议书11

　1
，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停 ，药物过敏性休克

　2
，术中解剖分离时损伤相应血管神经等

　3，术中发现解剖变异 ，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围
，延长手术时间

　4，术中根据具体情况 ，更改手术方式

　5．术后发生血管危象
，需再次手术探查；

　6，术后伤口感染 ，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合

　7
，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）

　8 ，术后皮瓣色素沉着
，外形臃肿，外观欠佳 ，需再次手术整形

　9
，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨

　10 ，供区伤口感染、化脓
，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

　11 ，供区形成疤痕
，影响外观，感觉过敏 ，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能

　12
，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

手术协议书12

　1，术中麻醉意外 ，心跳
、呼吸骤停
，药物过敏性休克；

　2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

　3 ，术中根据具体情况
，更改手术方式

　4，术中发现足部血管解剖变异 ，需要静脉移植桥接

　5．术后发生血管危象
，需再次手术探查；

　6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除

　7．术后伤口感染、化脓 ，伤口不愈合或延迟愈合；

　8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；

　9．术后神经恢复差
，再造手指感觉功能恢复不良；

　10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；

　11．术后再造指外观差 ，需要多次整形

　12，足部供区伤口感染 、化脓
，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

　13 ，足部供区感觉过敏
，疼痛，影响行走稳定性

　14 ，足部供区足趾移植后
，影响美观

手术协议书13

　1
、麻醉意外，心跳呼吸骤停 ，药物过敏性休克。

　2、术中可能需要将指骨缩短
，必要时可能作关节融合 。

　3 、术后发生血管危象，需再次手术探查。

　4
、术后手坏死 ，需要二期手术切除
。

　5、术后伤口感染。

　6 、术后肌腱粘连
，手指运动功能恢复不良 。

　7
、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良
。

　8、止血带及尿管并发症出现。

　9 、其他难以预测的不良意外情况发生 。

手术协议书14

　姓名：年 龄：

　生 育 史：继往病史：

　药物过敏史：术前诊断：

　全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术 ，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠
、减轻受术者手术手术时的疼痛
，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术 、麻醉意外风险
。

　一、无痛人流术可能发生的并发症有：

　1
、 人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全 、感染
、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血 、月经异常
、闭经、继发不孕等。

　2 、 麻醉并发症：麻醉意外（呼吸
、心跳骤停 ，药物过敏性休克
，心肝肾等脏器严重损害） 。

　3、 术中 、术后出现恶心
、呕吐，偶尔导致窒息
。

　4、 术后病人躁动 ，苏醒延迟。

　5 、 其它难以预料的手术和麻醉并发症 。

　二、为了减少麻醉并发症的发生
，要求您须做到如下几点：

　1
、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时
。

　2 、 如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

　三
、术后注意事项：

　1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院 。

　2 、麻醉后24小时内不饮酒
、不驾车、不登高 、不操作复杂仪器。

　3
、麻醉后3小时内不宜进食 ，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳
。

　4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛
，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

　5 、 其它：

　本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解 ，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用 。

　患者和（或）家属签字： 医生（妇产科或麻醉科）签字：

　日 期： 日 期：

手术协议书15

　姓名： 性别： 年龄：

　电话： 住址：

　手术名称： 日期：

　（一）由于各人审美观的不同
，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求 ，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整
，患者应理解与认可
。

　（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月 ，重者半年以上。同样
，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上 。在此期间手术效果无可比性
。

　（三）精神异常
、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常 ，术者概不负责。

　（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应
，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致 ，与手术无关
，患者应及时就医，不能以此无故纠缠 。

　（五）美容手术前后必须照像存档 ，医师有权做手术交流及资料刊用
。

　（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

　（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明
，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可 ，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

　患者或家属签字： 医生签字：

家庭医生协议大全

家庭医生协议大全
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家庭医生协议1

甲 方：

乙 方： （家庭成员代表）

家庭电话： 手 机： 住 址： 家庭健康档案号：

甲 、乙双方共同确定 镇卫生院第 叁 团队，为乙方的家庭医生签

约式服务团队 。队长： 联系电话：[1**********] 团队成员组成如下：

家庭医生：（ 颜祥平 ） 家庭护士：（ 宋燕坪 ）

防保人员：（ 王益潇 ） 乡村医生：（ ）

甲、乙双方本着平等
、尊重和自愿的原则 ，签订此协议
，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面 ，向

乙方及其家庭成员提供以下两大类15项服务：

乙方成员1 （服务项目序号： ）

乙方成员2 （服务项目序号： ）

乙方成员3 （服务项目序号： ）

乙方成员4 （服务项目序号： ）

乙方成员5 （服务项目序号： ）

乙方成员6 （服务项目序号： ）

（一）签约免费服务项目

1 、为签约居民建立家庭和个人健康档案；

2
、发放健康教育宣传资料
，开展健康教育讲座；

3、对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；

4 、对孕产妇进行健康管理服务；

5
、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

6、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次 ，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

7 、对重性精神病患者
，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；

8
、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；

9、接受签约家庭成员的电话健康咨询；

10 、开展门诊预约服务和双向转诊服务；

11
、帮助残疾人制定康复计划 ，指导和督促康复训练；

12、对空巢老人或行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；

13 、对家庭成员进行个体化中医体质辨识
，开展中医养生保健服务；

14、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持
。

（二）个性化特需服务项目

15
、基层医疗卫生机构对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等特需服务，通过双方约定提供有偿服务 ，收费标准按照有关文件规定执行。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方
，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务 。

本协议书一式两份 ，甲方 、乙方各执一份
，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约 ，乙方需告知甲方
，双方签字确认；不提出解约者，视为自动续约
。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

年 月 日 年 月 日

家庭医生协议2

甲方 （服 务 者）村卫生室乡村医生 ，联系电话：

乙方（服务对象）： 村 队
，全家共 人，户主 联系电话：

丙方（指导单位）： 卫生院 ，责任医生 
，联系电话：

为提高对居民的医疗
、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用 ，本着平等 、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生
，成为甲方的服务对象，经三方协商 ，签订本协议：

一
、甲方职责：

甲方在丙方的指导下
，独立或共同为乙方提供以下服务：

1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果 ，提出个体化健康保健指导意见。

2 、免费发放健康教育资料
，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食
、环境等卫生管理 ，指导居民培养良好的健康行为 。

3、免费建立标准化纸质 、电子健康档案
，做好乙方家庭内65岁以上老年人
、0-6岁儿童、孕产妇 、高血压、糖尿病
、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理
。

4、免费提供预防 、医疗
、保健、康复 、健康教育
、计划生育技术指导和中、回医药保健服务 ，24小时免费接受健康 、预防
、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内
，为乙方提供常见病 、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病 ，协助乙方做好转诊服务 。

6
、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务
，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务
。

7、严格执行国家基本药物政策 ，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二 、乙方职责

1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册
、配药盒、知情同意书 、签约协议书等物件要妥善保管
，如因丢失
、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责 。

2 、乙方对甲方服务不满意 ，可请丙方协商解决
，也可申请重新选择家庭医生
。

三
、丙方职责

加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障 ，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评
，受理、协调 、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

四
、本协议自签订之日起生效，协议一式三份 ，甲、乙 、丙三方各执一份 。有效期一年
。

期满后如乙方不提出解约视为自动续约。

甲方（签字）： 年 月 日 丙方（盖章）：

乙方（签字）： 年 月 日 年 月 日

家庭医生协议3

甲方： 医师 联系电话：

乙方(家庭代表)： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定
，甲
、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人 ，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象 。

一 、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的`规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案
，为档案隐私尽保护责任
。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群 ，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检
，及心理健康指导
、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导 、健康教育)。

2
、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价 、保健指导
、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视 。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导 、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导
、孕前保健、生殖健康 、心理健康指导等)
。

4
、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压 、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务 。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导 ，家庭功能评估
，家庭健康干预计划等健康自助管理服务
。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方) 。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊
、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务
。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病 、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救 。特需上门服务应在约定时间内进行 ，但不做任何有创治疗
。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务 。

二
、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料
。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利 。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息
。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时
，服从甲方的安排 。

(八)及时为付费项目结账
。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断 、治疗工作
、并按规定收费 。

四、合约期满 ，乙方对甲方不满意
，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生
。家庭医生认为不适合为对方服务 ，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力
，有效期一年 。本协议一式三份，甲 、乙
、丙三方各执一份
。

甲方签字：

乙方签字：

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